רוצה לדעת אם את/ה
מתאימ/ה לטיפול
אסתטי בפנים?
ענ/י על כמה שאלות קצרות
ובדקי התאמה ראשונית ללא התחייבות
שם מלא
אימייל
גיל
כתובת
טלפון
האם זו הפעם הראשונה שלך בטיפול אסתטי?
האם זו הפעם הראשונה שלך בטיפול אסתטי?
כן
לא
סמן/י את כל המצבים הרפואיים הרלוונטיים:
כל המצבים הרפואיים הרלוונטיים:
מחלות אוטואימוניות
סוכרת
מחלות לב
מחלות עור כרוניות (כגון פסוריאזיס, אקזמה)
נטייה לזיהומים או פצעים שאינם מחלימים
רגישות לחומרי הרדמה מקומית (כגון לידוקאין)
הרפס פעיל או היסטוריה של הרפס בפנים
טיפולי לייזר או פילינג כימי בתקופה האחרונה
טיפולים קוסמטיים בשלושת החודשים האחרונים
הריון או הנקה
תרופות ורגישויות
האם את/ה נוטל/ת תרופות באופן קבוע?
האם את/ה נוטל/ת תרופות באופן קבוע?
כן
לא
האם את/ה נוטל/ת מדללי דם?
האם את/ה נוטל/ת מדללי דם?
כן
לא
האם ידוע לך על רגישות לתרופות או חומרים מסוימים?
האם ידוע לך על רגישות לתרופות או חומרים מסוימים?
כן
לא
היסטוריית טיפולים אסתטיים
האם עברת טיפולים אסתטיים בעבר?
האם עברת טיפולים אסתטיים בעבר?
כן
לא
אם כן איזה ומתי?
איזה ומתי?
האם הייתי מרוצה מהטיפול?
האם הייתי מרוצה מהטיפול?
כן
לא
האם חווית תופעות לוואי חריגות?
אילו אזורים בפנים את/ה מעוניין/ת לשפר?
אילו אזורים בפנים את/ה מעוניין/ת לשפר?
קמטי הבעה
שפתיים
לחיים
עיניים
סנטר/קו לסת
אחר
מהי התוצאה הרצויה מבחינתך?
מהי התוצאה הרצויה מבחינתך?
מראה טבעי
שינוי בולט
תהליך הדרגתי
האם יש תמונה או סגנון שאת/ה שואף/ת להגיע אליו?
האם יש תמונה או סגנון שאת/ה שואף/ת להגיע אליו?
במידה ויש לך תמונה עדכנית של פניך (במנוחה ובחיוך קל), ניתן לצרף אותה כאן לצורך הערכה ראשונית:
במידה ויש לך תמונה עדכנית של פניך (במנוחה ובחיוך קל), ניתן לצרף אותה כאן לצורך הערכה ראשונית:
אני מאשר/ת כי כל הפרטים שמסרתי בשאלון מדויקים ונכונים.
אני מאשר/ת כי כל הפרטים שמסרתי בשאלון מדויקים ונכונים.
ידוע לי כי השאלון נועד לצורכי אבחון ראשוני בלבד ואינו מהווה תחליף לייעוץ רפואי.
ידוע לי כי השאלון נועד לצורכי אבחון ראשוני בלבד ואינו מהווה תחליף לייעוץ רפואי.
חתימה
תאריך
שליחה
מדיניות פרטיות
נגישות
שחור לבן
חדות כהה
חדות בהירה
הפסק הבהובים
פונט קריא
הדגש קישורים
א
א
א
הפסק נגישות
מסופק ע"י: